心臓病胎児診断技術を目的とした胎児心エコーセミナー

研究会 アドバンス講座申込

お申し込み希望の方は下記フォームに必要事項を記入し送信してください。
※必須マークの付いている項目は必ずご記入ください。

参加会名※必須 第70回神奈川胎児エコー研究会アドバンス講座
参加会場※必須 会場一覧はこちらをご確認ください。
日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会、日本専門医機構への単位申請を順次行っております。申請・承認状況はこちらをご確認ください。
お名前※必須
ふりがな※必須 せい めい
ご職業※必須         
その他:
※主たる職業をお選びください。
ご所属先
住所※必須   

都道府県:
市区町村・番地 他:
電話番号※必須
FAX
E-mail※必須
E-mail(確認用)※必須
本会講座※必須





弁当 ※本会場のみ 本会場のみお申込いただけます。申込期限は10月11日(木)までです。




受講料
※税込み金額です。キャンセルに関しましては下記注記をご覧ください。
お支払方法※必須 【注意】
  1. 有限会社ビジョンブリッジ(神奈川胎児エコー研究会事務局)は、株式会社ゼウスのオンライン決済サービスを利用しています。
  2. 株式会社ゼウスによる決済実施後、同社の定めた期間クレジットカード情報は保管されます。
  3. クレジットカード情報を当社が直接取得・利用することはございません。
  4. 当フォームの確認ボタンをクリックした後、確認ページが表示されます。続いてクレジット決済画面が現れます。 その後は流れに沿ってお支払い手続きをお進めください。
  5. クレジット決済画面に行く前に、お手続きを中断した場合、再度お申し込みが必要となりますのでご注意ください。
  6. なお、お支払いに利用できるのは以下の会社のクレジットカードとなります: VISA, MASTER, DINERS, AMEX, JCB
  7. 株式会社ゼウスの決済確認メールをもって領収書に代えさせていただきます。



※振込先はご確認メールに記載させていただきます。
請求書送付希望   
請求書宛名
請求書送付先
電話番号
領収書送付希望 ※当日受付にて領収書をお渡しします。上記で記入された「お名前」以外の宛名を希望する場合は、下記にて「必要」を選択し、希望する宛名をご記入下さい。
  
領収書宛名
お支払期限 2018年10月03日(水)
専門資格関連 ※必須 ※各会場の専門資格・単位申請・承認状況はこちらをご確認ください。
日本産科婦人科学会/日本専門医機構 専門医単位
  
日本産婦人科医会 専門医単位(シール)
  
小児科領域講習単位
  
本講座をどこで知りましたか      
その他:
連絡事項

【注記】

  • お申込期間は、8月7日(火)~ 10月3日(水)です。定員になり次第締め切りますのでお申し込みは早めにお願いします
  • 10月03日(水)までのキャンセルにつきましては、キャンセル料はかかりません。
    キャンセルを希望される方は下記事務局に直接ご連絡ください。
    10月04日(木)からのキャンセルにつきましてはキャンセル料金が発生いたします。
    お申込み代金のご返金はできませんので、あらかじめご了承ください。
  • その他お問い合わせは、下記事務局で承ります。
    神奈川胎児エコー研究会会議事務局(有限会社ビジョンブリッジ方)
    E-mail:kawatakiecho@supportoffice.jp / TEL: 03-5229-6881
  • 遠隔配信システムで配信するため、画質・音声に乱れや一時中断が生じる可能性がございますが、ご了承ください。
  • 各会場の専門資格・単位申請・承認状況はこちらをご参照ください。
【個人情報の取扱いについて同意のお願い】
有限会社ビジョンブリッジは、本申し込みフォームから入力された個人情報を、以下の通り取扱います。
個人情報をご提供いただけない場合にはご要望に沿えない場合がございますのであらかじめご了承ください。
  • ご入力いただき当社が取得した個人情報は、以下利用目的のためにのみ使用いたします。
    -お申込みいただいた各種報告会、セミナー、講座等の運営管理、専門医資格等に係る申請、
     当会に関連するご案内のため
    -遠隔会場として協力していただく場合の、参加申込者への会場情報連絡のため
    -遠隔会場として協力していただく場合の、サーバーの提供・管理機関、運営先への接続
     関連情報及び連絡先提供のため
  • 本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
  • 当社は前項の利用目的の実施に必要な範囲内において、委託先に必要な範囲で個人情報の取り扱いを委託する場合があります。
  • ご本人からの求めにより、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示
    ・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去(「開示等」といいます。)に応じます。
    開示等に応ずる窓口は、以下の「お問合せ先」をご覧下さい。
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〒162-8333 東京都新宿区箪笥町43 新神楽坂ビル2階
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平日(月~金) 10:00~18:00(※12:00~13:00は除く)
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【受講者の守秘義務について】
本講座は医師、医療従事者を対象としています。
受講者は本講座(配付物含む)で知り得た個人情報や機密事項に対する守秘義務を徹底しなければなりません。
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