心臓病胎児診断技術を目的とした胎児心エコーセミナー

心臓病胎児診断症例報告会 申込

お申し込み希望の方は下記フォームに必要事項を記入し送信してください。
※必須マークの付いている項目は必ずご記入ください。

参加会名 第42回心臓病胎児診断症例報告会
参加会場※必須 会場一覧はこちらをご確認ください。

※「非公開会場」では都合により一般申込みは行っておりません。
該当される方は、詳細を当該会場の代表者にお問い合わせください。
お名前※必須   名
ふりがな※必須 せい   めい
ご職業※必須          
その他:
ご所属先※必須
住所※必須   

都道府県:
市区町村・番地:
電話番号※必須
FAX
E-mail※必須 ※事務局からのメールが受け取れるメールアドレスにてお願いいたします。
E-mail(確認用)※必須
※コピー&ペーストは不可です。
参加区分※必須   
参加費
※キャンセルに関しましては下記注記をご覧ください。
お支払方法※必須 【注意】
  1. 有限会社ビジョンブリッジ(神奈川胎児エコー研究会事務局)は、株式会社ゼウスのオンライン決済サービスを利用しています。
  2. 株式会社ゼウスによる決済実施後、同社の定めた期間クレジットカード情報は保管されます。
  3. クレジットカード情報を当社が直接取得・利用することはございません。
  4. 当フォームの確認ボタンをクリックした後、確認ページが表示されます。続いてクレジット決済画面が現れます。 その後は流れに沿ってお支払い手続きをお進めください。
  5. クレジット決済画面に行く前に、お手続きを中断した場合、再度お申し込みが必要となりますのでご注意ください。
  6. なお、お支払いに利用できるのは以下の会社のクレジットカードとなります: VISA, MASTER, DINERS, AMEX, JCB
  7. 株式会社ゼウスの決算確認メールをもって領収書に代えさせていただきます。



※振込先はご確認メールに記載させていただきます。
請求書送付希望   
請求書宛名
請求書送付先 〒
電話番号
領収書送付希望   
領収書宛名
領収書送付先 〒
電話番号
お支払期限 2019年8月30日(金)
※クレジットカード払いでのお引き落しは、各自カード会社でご設定された日付となります。
※上記お支払期限は過ぎております。振込確認後受講票をお送りしますので、お早目にお支払いくださいますようお願い申し上げます。
本講座をどこで知りましたか      
その他:
連絡事項
(ご質問・ご要望等)

【注記】

  • お申込期間は、8月30日(金)までです。
    定員になり次第締め切りますのでお申し込みは早めにお願いします
  • 8月30日(金)までのキャンセルにつきましては、キャンセル料はかかりません。
    キャンセルを希望される方は下記事務局に直接ご連絡ください。
    8月31日(土)以降のキャンセルは、キャンセル料が発生いたします。
    お申込み代金の返金はできませんので、あらかじめご了承ください。
  • その他お問い合わせは、下記事務局で承ります。
    Kanagawa Kawataki 胎児心エコー遠隔配信事務局
    E-mail:kawatakiecho@supportoffice.jp
  • 症例報告会・胎児診断セミナーでは、抄録集等資料の配布、および講演資料のWEB掲載はございません。予めご了承ください。
  • 日本産科婦人科学会、日本小児科学会等の専門医単位の申請は予定しておりません。
  • 遠隔配信システムで配信するため、画質・音声に乱れが生じる可能性もございますが、ご了承ください。
  • 遠隔配信システムでの配信の際、講師/挨拶者の周辺にいらっしゃる方もカメラに写る可能性がございますので予めご了承ください。
【個人情報の取扱いについて同意のお願い】
有限会社ビジョンブリッジは、本申し込みフォームから入力された個人情報を、以下の通り取扱います。
個人情報をご提供いただけない場合にはご要望に沿えない場合がございますのであらかじめご了承ください。
  • ご入力いただき当社が取得した個人情報は、以下利用目的のためにのみ使用いたします。
    -お申込みいただいた各種報告会、セミナー、講座等の運営管理、専門医資格等に係る申請、
     当会に関連するご案内のため
    -遠隔会場として協力していただく場合の、参加申込者への会場情報連絡のため
    -遠隔会場として協力していただく場合の、サーバーの提供・管理機関、運営先への接続
     関連情報及び連絡先提供のため
  • 本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
  • 当社は前項の利用目的の実施に必要な範囲内において、委託先に必要な範囲で個人情報の取り扱いを委託する場合があります。
  • ご本人からの求めにより、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示
    ・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去(「開示等」といいます。)に応じます。
    開示等に応ずる窓口は、以下の「お問合せ先」をご覧下さい。
  • 個人情報の安全管理措置について
    取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
    このサイトは、SSL(Secure Socket Layer)による暗号化措置を講じています。
  • 個人情報保護方針
    当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧下さい。
    情報セキュリティセクション 個人情報保護管理者
::::::: お問合せ先 :::::::
有限会社ビジョンブリッジ 個人情報保護相談窓口
〒162-8333 東京都新宿区箪笥町43 新神楽坂ビル2階
TEL: 03-5229-6888  FAX: 03-5229-6889
○TELによるお問合せ受付時間
平日(月~金) 10:00~18:00(※12:00~13:00は除く)
上記の個人情報の取扱いに関する事項について、ご同意される方は「同意する」にチェックをして下さい。


【受講者の守秘義務について】
本講座は医師、医療従事者を対象としています。
受講者は本講座(配付物含む)で知り得た個人情報や機密事項に対する守秘義務を徹底しなければなりません。
上記に同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックをつけたうえでお申込みください。